消化系统讲义第二及三节胆囊结石急性胆囊

第二节 胆囊结石

  (一)临床表现   主要见于成年女性,尤以经产妇和服用避孕药者常见。   男女之比约为1:3。随年龄增长其性别差异减少,50岁时男女之比为1:1.5,老年人中男女发病率基本相等。   约20%~40%的患者可终生无症状——静止性胆囊结石   ——只需观察和随诊。   有症状型胆囊结石的主要临床表现:   1.典型表现—胆绞痛。见于:   饱餐、进食油腻食物后胆囊收缩;   睡眠时体位改变,结石移位并嵌顿于胆囊壶腹部或颈部,胆囊排空胆汁受阻,胆囊内压力升高,胆囊强力收缩。   疼痛位于上腹部或右上腹部,呈阵发性,可向肩胛部和背部放射,伴恶心、呕吐。   2.胃肠道症状:   进食后,特别是进油腻食物后,上腹部或右上腹部隐痛不适、饱胀,伴嗳气、呃逆等。   3.Mirizzi综合征:持续嵌顿和压迫胆囊壶腹部和颈部的较大结石,可引起肝总管狭窄、胆囊胆管瘘,以及反复发作的胆囊炎、胆管炎及梗阻性黄疸。   解剖学变异,尤其是胆囊管与肝总管平行——发生本病的重要条件。   很少见。      4.胆囊积液   胆囊结石长期嵌顿但未合并感染时,胆汁中的胆色素被胆囊黏膜吸收,并分泌黏液性物质,而致胆囊积液。积液呈透明无色,称为“白胆汁”。   (二)诊断   病史:反复发作的胆绞痛。   体检:右上腹压痛,可有不同程度右上腹肌紧张,Murphy征(+),肝区叩痛。      确诊:首选B超,准确率达96%。   口服法胆囊造影对诊断和了解胆囊功能有帮助。CT、MRI也可显示结石。   (三)胆囊切除术适应证及手术方式   1.胆囊切除术适应证:   ①结石直径≥3cm;   ②合并需要开腹的手术;   ③伴有胆囊息肉直径1cm;   ④胆囊壁增厚;   ⑤胆囊壁钙化或瓷性胆囊;   ⑥儿童;   ⑦合并糖尿病;   ⑧有心肺功能障碍;   ⑨边远或交通不发达地区、野外工作人员;   ⑩发现胆囊结石10年以上。   胆囊切除术适应证高效记忆   ——3-3-2-2   2.手术方式:首选腹腔镜胆囊切除。         下列情况应同时行胆总管探查术:   ①术前:证实或高度怀疑有胆总管结石;   ②术中:扪及胆总管内结石、蛔虫或肿块;胆总管扩张,直径1cm以上,管壁明显增厚;胆囊结石小,可通过胆囊管进入胆总管;有胰腺炎表现;胆管穿刺抽出脓性、血性胆汁或泥砂样胆色素颗粒。

第三节 急性胆囊炎

  (一)临床表现和诊断   结石性胆囊炎(95%)   非结石性胆囊炎(5%)。   1.典型发病过程:   主要症状:突发右上腹阵发性绞痛。   可转为持续性并阵发性加剧。   如无疼痛可基本排除本病。   诱因:饱餐、进油腻食物后,或在夜间发作。   放射:至右肩、肩胛和背部。   伴随症状:恶心、呕吐、厌食等。常有轻度发热,通常无畏寒;如出现明显寒战高热,表示病情加重或已发生并发症,如胆囊积脓、穿孔等,或合并有急性胆管炎。   黄疸:10%~25%的患者可出现轻度黄疸;若较重且持续,提示可能有胆总管结石并梗阻。   2.体格检查:   右上腹压痛、反跳痛及肌紧张,Murphy征(+)。   可触及肿大而有触痛的胆囊。   如发展较慢,大网膜粘连包裹胆囊——边界不清、固定的压痛性包块;   如发展快,胆囊坏死、穿孔——弥漫性腹膜炎。   3.实验室检查:   轻度白细胞升高(12~15×/L);   血清转氨酶、AKP(碱性磷酸酶)升高;   部分可有:血清胆红素及血清淀粉酶升高。   4.影像学检查:   B超:胆囊增大,囊壁增厚甚至有“双边”征,以及胆囊内结石光团。   99mTc-EHIDA检查,急性胆囊炎由于胆囊管梗阻,胆囊不显影,其敏感性几乎达%;反之,如有胆囊显影,95%的患者可排除急性胆囊炎。   5.诊断及鉴别诊断:   诊断:典型的临床表现+实验室+影像学检查。   鉴别诊断:应与消化性溃疡穿孔、急性胰腺炎、高位阑尾炎、肝脓肿、结肠肝曲癌或憩室穿孔,以及右侧肺炎、胸膜炎和肝炎等疾病鉴别。   (二)急诊手术适应证   1.发病在48~72小时以内者。   2.经非手术治疗无效且病情恶化者。   3.有胆囊穿孔、弥漫性腹膜炎、急性化脓性胆管炎、急性坏死性胰腺炎等并发症者。









































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